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MYSU en los medios

Entre cuatro paredes

Publicado el 05/03/2021

– BARRERAS PARA EL ACCESO A LA LIGADURA DE TROMPAS –

Medio: Brecha

Escribe: Camila Zignago

Esperas de hasta tres años y la interposición no permitida de objeciones de conciencia: la maternidad como imposición, la juventud como excusa y la falta de fiscalización pública.

Fijate bien. Fijate bien, sos joven. Fijate bien, sólo tenés dos hijas. Fijate bien, quizás después cambiás de pareja. Andá a pensarlo. Fijate bien, pensalo bien.

—En un momento pensás: bueno, está bien, no me ligo nada. Y sabiendo que, en realidad, ya no querés tener más hijos. Y sentís cierta culpa, que no debería existir.

Cuando Anahí(1) solicitó la ligadura tubaria –ligadura de trompas–, estaba embarazada, tenía 33 años y una hija. En el primer control con el ginecólogo ya tenía el panorama claro: le bastaba con dos hijas y quería aprovechar la cesárea para ligarse y ya no tener que recurrir a una intervención quirúrgica posterior. Ese mismo día el médico le dijo que todavía era temprano, que todavía faltaba mucho, que lo hablaban más adelante. Más adelante, sin tiempo para otro más adelante, le dijo: «Fijate bien». La juventud, la maternidad, la pareja. Anahí insistió y se resistió. La cesárea pasó y la ligadura quedó para otra historia, que nunca sucedió. Su marido, sin embargo, pudo concretar rápidamente la vasectomía, método de contracepción también definitivo, pero para varones.

Lo que le pasó a Anahí les pasa a otras mujeres y personas con vulva:2 el cuestionamiento médico, pero también la negación directa de este a realizar el procedimiento y el tener que enfrentar una interminable lista de espera. Las tres barreras van en contra de lo establecido por la ley y, según la organización Mujer y Salud en Uruguay (MYSU), no hay fiscalizaciones ni sanciones. Todo queda entre las cuatro paredes del consultorio.

LA LETRA CHICA

En setiembre de 2010 la ley 18.426, sobre salud sexual y reproductiva, fue reglamentada. En diciembre de ese mismo año se agregó el decreto 383/010, que incorpora a los programas integrales de salud y al catálogo de prestaciones de salud la ligadura tubaria por vía laparoscópica como prestación obligatoria, al igual que la vasectomía. Ambas sin costo. En la ley se especifica, además, que la ligadura tubaria debe ser de acceso universal, por medio de un consentimiento informado, y presentada como uno de los diversos métodos anticonceptivos, seguros y confiables. Otro punto establecido es que los médicos deben incorporar la perspectiva de género, para que los usuarios y las usuarias puedan tomar «decisiones libres».

En 2016 el Ministerio de Salud Pública (MSP) envió un comunicado al cuerpo médico nacional para especificar los requisitos de acceso a la ligadura tubaria, debido a las «múltiples consultas recibidas» por el Programa de Salud Integral de la Mujer y el Área de la Salud Sexual y Reproductiva del MSP. Allí se aclara no sólo que garantizar el servicio es una obligación de todos los prestadores de salud, sino que la solicitud es un derecho de las usuarias de toda edad por su sola voluntad. En caso de ser menores, se aplica el principio de autonomía progresiva, según los estándares del código de la niñez y la adolescencia. Una vez que la solicitud es realizada y el médico constata la autonomía para decidir, la persona debe firmar un consentimiento informado, en el que se completan sus datos básicos, se informa sobre el procedimiento de la cirugía y los riesgos de llevarla a cabo, y se detallan los métodos de contracepción no definitivos. Con la firma, el técnico debe proceder a realizar la ligadura tubaria en un tiempo máximo de seis meses, como debe ocurrir con cualquier otra cirugía de coordinación.

Pero la sola voluntad de la mujer o la persona con vulva y el tiempo máximo de espera no son, precisamente, derechos respetados, según los testimonios de pacientes, médicas y ginecólogas que recogió Brecha. «No se deben realizar consideraciones o valoraciones respecto a la edad, la paridad, las patologías, etcétera, como requisito», dice el comunicado. «La objeción de conciencia No aplica para el caso de la esterilización quirúrgica», continúa, con el en negrita e inicial mayúscula. «El no proceder a la ligadura puede determinar una demanda del usuario a la institución y al médico tratante», sigue. También advierte que, pasados los seis meses, puede haber sanciones para la institución.

HECHA LA LEY, HAZLA CUMPLIR

«El problema con esto es bien sencillo: la ley se creó y le da a la mujer el derecho a ligarse las trompas sin necesitar que el marido autorice ni que un grado 5 firme. El tema es que cada mutualista, así como pone un cupo para el DIU [dispositivo intrauterino], establece un cupo distinto para la ligadura», dice al semanario Grazzia Rey, profesora agregada de la Clínica Ginecotocológica B del Hospital de Clínicas y coordinadora del Área de la Salud Sexual y Reproductiva. Con la misma claridad, asegura que en el Hospital de Clínicas la lista de espera nunca baja de las 100 pacientes, pero no por haber cupos, sino por la falta de disponibilidad horaria del block quirúrgico. Habla de hasta tres años de espera. En la lista se hace una priorización: en algunos casos conocen a la paciente por haberle hecho los controles durante el embarazo, lo que les permite valorar la urgencia de la intervención, y, «cuando realmente no puede irse sin ligar y va a estar ahí un tiempo porque tiene al bebito internado o alguna cosa así, se puede cambiar el orden de prioridades».

Rey cuenta que, para aminorar el impacto de la espera, en la salud pública –principalmente en el Clínicas– recomiendan el implante anticonceptivo. En el hospital Pereira Rossell, particularmente, la disponibilidad del no es un problema, pero muchas veces se pierde el contacto con las pacientes. «Cambian el celular y, cuando las llamamos por teléfono para citarlas, no las podemos encontrar», cuenta a Brecha, Fabián Rodríguez, jefe de maternidad en el Pereira Rossell y profesor agregado de la Clínica Ginecotocológica C. La lista se conforma por orden de solicitud, pero la intervención se realiza inmediatamente cuando se solicita que se haga durante la cesárea.

Anahí se atendía en el Servicio Médico Integral. Juliana lo hace en la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE). Fue una, dos, tres veces a ginecólogos distintos. La tercera dio con ginecólogas jóvenes que la escucharon, la entendieron, le informaron sobre el proceso y las consecuencias, y escribieron una solicitud para que pudiera concretar la ligadura tubaria en el Pereira Rossell. Pero también le advirtieron: «Te pueden dar bola hoy como no llamarte por tres años». Juliana está a la espera de que la llamen desde enero de 2020. Entre medio, la pandemia llegó al territorio uruguayo y las intervenciones quirúrgicas pasaron a ser excepciones oncológicas o urgencias. Según Rodríguez, la Junta Nacional de Salud solicitó recientemente que todas las operaciones de coordinación atrasadas comiencen a acomodarse y para setiembre estén al día.

Desde que se decretó la emergencia sanitaria, tanto en el Clínicas como en el Pereira se realizaron algunas ligaduras. «Pero hay severas restricciones y con la pandemia empeoraron, porque, al no haber sala de operaciones, marchaste: no había posibilidad de ligar», dice Rey. «La pandemia se sumó como una nueva razón para no querer operar las ligaduras: la pandemia como excusa. En vez de decirle a la mujer: “Sos muy joven, esperá algunos años”, se le dice: “Estamos en pandemia, es riesgoso hacerte esta intervención”», afirma Santiago Puyol, integrante del Observatorio de MYSU.

BAJO CONTROL

Desde los 21 hasta los 24 años Marina pasó por seis médicas distintas en la Sociedad Médica Universal. Una, dos, tres, cuatro, cinco, seis veces. Seis veces y seis ginecólogas para que, finalmente, le dijeran que sí, que podía ligarse las trompas. Que sos muy joven, que después vas a cambiar de opinión y esto es irreversible, que seguro no estás segura, que mejor tomar pastillas anticonceptivas. El sí, sin embargo, tampoco llegó de forma elocuente: fue un sí con resignación. Marina quedó embarazada y abortó, porque era un embarazo no deseado.

—Fui a la ginecóloga y dije que no se me había escuchado, que venía solicitando la ligadura hacía un montón. Y ahí me dijo que me daba pase con una colega que hace ligaduras. Pero recién después de quedar embarazada y realizarme una IVE [interrupción voluntaria del embarazo] se dieron cuenta de que yo en serio no quería ser madre.

Una vez que se ligan las trompas, la reproducción asistida a través del Fondo Nacional de Recursos deja de ser una opción, lo que también debe ser explicado por el médico ante la solicitud de la usuaria.

—Es una decisión. Tengo muchos años para cambiar de opinión, pero también hay otras maneras, como adoptar. No quiero volver a exponerme al riesgo de tener un embarazo no deseado.

En 2017 MYSU publicó un informe sobre el estado de situación de los servicios de salud sexual y reproductiva y aborto legal en diez de los 19 departamentos del país. El monitoreo es una sistematización desde 2013 hasta el año de la publicación. Uno de sus objetivos era identificar las barreras que podrían presentarse a la demanda de la ligadura. Y se presentaron: la concreción de la ligadura tubaria no escapó a las diversas trabas puestas al derecho a la salud sexual y reproductiva. Actos de objeción de conciencia de facto le llaman a la negación del médico o la médica que recibe la solicitud de la usuaria que quiere ligarse las trompas. La objeción de conciencia es un derecho del profesional sólo en los casos de IVE y puede oponerse siempre y cuando se derive a la paciente con otro médico. El estudio develó que en los departamentos en los que esta objeción de conciencia es más altahay una mayor resistencia a realizar la ligadura.

Si bien no se recabó información de todos los centros de salud, se estudiaron los públicos y los privados más importantes de cada departamento, con ubicación en las capitales y en las segundas o terceras ciudades con más población. En cuanto a las dificultades en los servicios de anticoncepción, en ASSE de Salto se detectaron barreras para concretar las ligaduras y también la objeción de conciencia; lo mismo en el sanatorio Mautone de Maldonado; en ASSE de Rivera las ligaduras fueron «pocas» en comparación con las realizadas por los prestadores privados; Cerro Largo y Montevideo fueron los departamentos donde se detectaron mayores demoras; en ASSE de Cerro Largo las ligaduras eran concretadas a un año de la solicitud; en la capital del país, la Médica Uruguaya presentaba una demora de uno a dos años; fuera de Montevideo, la lista de espera con una demora mayor a seis meses tenía que ver, muchas veces, con la falta de recursos humanos.

***

—Siento que la mujer siempre tiene que estar al límite: si no tenés 20 años y siete hijos, vas a tener que esperar un poco más para poder tomar decisiones sobre tu cuerpo.

Hace tres años, antes de llegar a 2020 y encontrarse con las ginecólogas que le dieron el sí, a Juliana le dijeron dos veces que no porque no podía. Estaba por cumplir 22 años y tenía un hijo.

—Pregunté por qué. Yo no quería tomar otras medidas. Me respondieron que es así, que no había posibilidad alguna de que sucediera, a no ser que fuera una necesidad, y no la necesidad que yo tenía. Tenía que haber un porqué, y ese porqué tenía que ser una enfermedad, algún motivo muy zarpado o el riesgo de morirme si no me ligaban. Aparte de que era joven y tenía un solo hijo.

«Mi obligación como profesional es ligarla. Y, si no, que otro se la haga. Pero yo no puedo no ligarla porque a mí se me antoje: estoy violando sus derechos», argumenta Rey. Lo mismo, pero con otras palabras, argumenta Rodríguez. Ninguno niega que la objeción de conciencia sea una realidad. Aun así, Rey asegura que en el Clínicas no es un hecho y Rodríguez, que en el Pereira hacen un gran esfuerzo para que las nuevas generaciones no tengan una visión paternalista de la medicina.

Las fuentes ginecológicas que dialogaron con Brecha dijeron que la objeción suele ser más común en las mutualistas y que es una cuestión generacional y muchas veces también de género. «Claramente, hay una dificultad en superar la cuestión cultural, un arraigo de ciertas creencias o prácticas entre los ginecólogos, principalmente en los de mayor edad», afirma Puyol. La estimación coincide con el testimonio de Anahí y Juliana, no así con el de Marina, que se atendió con mujeres que no pasaban los 40 años.

A SOLAS

—Cuando vamos hacia el superior, que en este caso es el ginecólogo, está en su poder que nosotras podamos ligarnos o no.

Juliana se enteró tiempo después de que no le podían negar la ligadura tubaria, cuando se lo comentó a sus amigas «como si fuera recomún». «Ahí me di cuenta de que me estaban recagando», dice. A la pregunta de si denunciaría a la institución en caso de que se pasaran los seis meses de espera –ahora que se retoman las cirugías de coordinación–, contesta que no sabía que cabía esa posibilidad. Para Rey, el desconocimiento es generalizado en las usuarias porque en el consentimiento informado no se aclara este punto y en varias ocasiones los médicos tampoco lo informan.

Según Puyol, MYSU sospecha que no ha habido sanciones porque no hay denuncias formales, debido a la complejidad del acto: la persona afectada por el prestador de salud tiene que denunciar en su propio prestador, lo que «ya es una barrera, porque mucha gente no espera que la institución que vulneró sus derechos la repare de algún modo». Aclara, además, que la notificación del incumplimiento del médico o la institución se eleva al MSP recién luego de la denuncia y en caso de que la respuesta del prestador no sea satisfactoria Brecha quiso comunicarse con jerarcas del MSP, pero la contestación fue: «Los esfuerzos están en la vacunación y, por el momento, no se están dando notas por otros temas».

«Si la mujer no denuncia, nadie se entera. Y el Colegio Médico del Uruguay [CMU] no controla nada de estas cosas. No creo ni siquiera que sepa que lo tiene que controlar», afirma Rey. Nancy Murillo, ginecóloga y secretaria médica del CMU, asevera que no actúan de oficio, sino cuando reciben una denuncia, ya sea de un médico, una institución de salud, una sociedad de pacientes o un paciente individual, pero no les ha llegado ninguna. Supone que el MSP es el que controla si la ligadura tubaria se realiza dentro de los seis meses establecidos, en contraposición a Puyol y MYSU, que aseguran que las vulneraciones en el monitoreo –por la objeción de conciencia de facto, la manipulación para que la paciente cambie de opinión o las esperas indebidas– no son fiscalizadas. Tampoco hay sanciones. Y lo que sucede queda entre cuatro paredes.

1. Este nombre y el de los otros dos testimonios son ficticios, con el fin de preservar su identidad.

2. Decimos personas con vulva porque esta problemática también afecta a cualquier persona que, al margen del género con el que se identifique, nació con un aparato reproductor femenino.

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